Cirugía de obesidad

La gastrectomía en manga o manga gástrica consiste en seccionar y extraer el 85-90% del estómago, dándole al estómago que permanece en el abdomen una forma tubular. El diámetro de este “tubo gástrico” es calibrado por una sonda que se introduce por la boca del paciente, y se utiliza como referencia al seccionar el estómago. Esto logra una capacidad gástrica no mayor a 150-200cc (equivalente a una taza o un plato de pan aproximadamente).

CÓMO FUNCIONA:

Este nuevo “tubo gástrico”, por su forma larga y angosta, ofrece resistencia al paso del alimento y, asociado a su capacidad disminuida, genera sensación de saciedad con poco volumen de alimento. Además de este mecanismo, al extraer el resto del estómago, se extrae el fondo gástrico, lugar en el que se produce una hormona llamada grehlina, involucrada en desencadenar la sensación de apetito. Esto colabora a la disminución de la sensación de apetito el primer año post cirugía.

QUÉ VENTAJAS TIENE:

• Seguridad:

Después de los 30 días de postoperatorio, es muy rara la ocurrencia de alguna complicación quirúrgica. Es considerada actualmente como la cirugía más segura a largo plazo.

• Menor déficit de Nutrientes:

Si bien todo paciente sometido a cualquier cirugía bariátrica debe mantener el consumo de suplementos vitamínicos de por vida, en el caso de la gastrectomía en manga el déficit de nutrientes, como fierro, ácido fólico, vitamina b12, calcio y vitamina D, es mucho menor. Esto implica que basta la suplementación con polivitamínicos orales y es muy infrecuente que se requiera de la inyección de vitamina B12 o el suplemento de calcio y vitamina D por separado.

QUÉ DESVENTAJAS TIENE:

• Menor Eficiencia en Corrección de algunos Trastornos Metabólicos:

Según la información actualmente disponible, la manga gástrica no es tan efectiva para corregir la diabetes como el bypass y, prácticamente, no modifica el colesterol a largo plazo.

• Mayor Riesgo de Reganancia de Peso:

La información científica actual sugiere que la reganancia de peso podría ser un poco más más precoz al compararla con el bypass gástrico, pudiendo observarse ya al segundo o tercer año postoperatorio, especialmente en obesos mórbidos.

• Efecto Impredecible sobre el Reflujo Gastroesofágico:

Aquellos pacientes con reflujo previo a su cirugía presentan una modificación variable de sus síntomas luego de una gastrectomía en manga. Los síntomas pueden disminuir, pueden mantenerse iguales o pueden empeorar. En general, estos síntomas son tratables con medicamentos, pero, en algunos casos, el empeoramiento de síntomas es refractario al uso de medicamentos, quedando como única opción convertir la cirugía a un bypass gástrico. Por lo tanto, en pacientes con reflujo severo, se prefiere evitar la gastrectomía en manga.

El bypass gástrico consiste en cortar un pequeño bolsillo de estómago, que queda separado de todo el resto del estómago. Adicionalmente, se secciona el intestino delgado, quedando separado de su porción inicial (duodeno), en la que se vacía la bilis proveniente del hígado. La bilis tiene la función de emulsificar las grasas y permitir que estas se absorban: sin bilis no hay absorción de grasas. El segmento de intestino seccionado se une con el pequeño bolsillo de estómago descrito previamente. Esta unión tiene un diámetro de 12mm aproximadamente, que produce restricción y saciedad al paciente. La porción del intestino que recibe la bilis se une nuevamente con el resto del intestino delgado 120 a 150cm más adelante.

CÓMO FUNCIONA:

Al comer, el paciente siente restricción al ingresar el alimento al pequeño bolsillo gástrico y luego, al pasar al intestino delgado, las grasas no se pueden absorber en los primeros 120 a 150cm de intestino delgado. Estos dos mecanismos (restricción y malabsorción de grasas), permiten una baja de peso importante y sostenida en el tiempo.

QUÉ VENTAJAS TIENE:

• Trayectoria:

Es una cirugía que tiene casi 50 años desde su invención, por lo tanto, es uno de los procedimientos quirúrgicos del que más información y seguimiento a largo plazo se tiene. Sus buenos resultados han hecho que en la actualidad aún siga siendo una de las principales técnicas quirúrgicas utilizadas en Chile y el mundo.

• Corrección de Trastornos Metabólicos:

El paso de alimentos poco digeridos directamente al intestino delgado produce algunos cambios en hormonas intestinales que estimulan un mejor funcionamiento de las células productoras de insulina en el páncreas. Esto, asociado a la baja de peso, permiten que pacientes diabéticos puedan dejar de requerir insulina o medicamentos para el control de la diabetes. Es decir, el paciente tiene un comportamiento de su metabolismo muy parecido al de un paciente no diabético, lo que se denomina “remisión de la diabetes”. Además, al disminuir la absorción de grasas, es un procedimiento muy eficiente en la corrección trastornos del colesterol.

• Efecto Antirreflujo:

El bypass gástrico además de ser una cirugía para bajar de peso, es un procedimiento antirreflujo. Es decir, aquellos pacientes con reflujo de contenido ácido del estómago a su esófago en forma recurrente (o reflujo gastroesofágico patológico), dejan de presentar reflujo luego del bypass gástrico, sin necesidad de medicamentos para su control.

• Resultados a largo plazo:

Estudios recientes sugieren que el bypass gástrico logra una baja de peso más estable en el tiempo, especialmente en pacientes obesos mórbidos. Aunque ninguna cirugía es 100% efectiva y la reganancia de peso se puede producir con cualquier técnica, en el bypass gástrico pareciera ser algo menos frecuente, y cuando ocurre, es tardía (4-5 años o más).

QUÉ DESVENTAJAS TIENE:

• Malabsorción de Nutrientes:

Así como hay menor absorción de grasa, también disminuye significativamente la absorción de otros nutrientes necesarios, como fierro, ácido fólico, vitamina b12, calcio y vitamina D. Estos nutrientes deben ser suplementados en forma de polivitamínicos orales y, en el caso de la vitamina B12, en forma inyectable. Esta suplementación debe mantenerse de por vida, para evitar problemas como anemia y osteoporosis precoz, entre otros.

• Hernia Interna:

Los cambios de posición del intestino delgado dentro del abdomen presentan el riesgo de que se produzca una hernia interna y, secundariamente, una obstrucción intestinal. Esto puede observarse en un 1-2% de los pacientes, meses o años después de la cirugía y, habitualmente, requiere de una intervención quirúrgica.

• Úlcera de Boca Anastomótica:

En la unión que se realiza entre el intestino delgado y el pequeño bolsillo gástrico que se ha fabricado se pueden producir úlceras que son causa de dolor. En su mayoría, se presentan varios años después de la cirugía y se pueden tratar con medicamentos. Aunque, ocasionalmente, pueden requerir cirugía.

La cirugía bariátrica (cirugía de obesidad) es actualmente la mejor alternativa para el tratamiento de la obesidad. Sin embargo, no es 100% infalible y no es infrecuente que algunos pacientes puedan volver a recuperar un parte significativa del peso perdido. Esto lo vemos en pacientes que se han realizado procedimientos quirúrgicos actuales como la Gastrectomía en Manga y el Bypass Gástrico, o también en procedimientos que están en desuso como la banda gástrica y plicatura gástrica.

En estos casos, existe la posibilidad obtener una segunda oportunidad para obtener los objetivos de baja de peso deseados, realizando una Cirugía Revisional, es decir, corregir defectos en las cirugías previas o derechamente convertir a una nueva cirugía más efectiva. A modo de ejemplo, un paciente con un bypass gástrico que tenga dilatación de alguno de sus componentes, puede modificarse para volver a su tamaño óptimo. Una Banda Gástrica puede ser retirada y luego realizarse una Manga Gástrica o un Bypass; o una Gastrectomía en Manga ser convertida a un Bypass Gástrico.

Esto también aplica a pacientes que tengan complicaciones generadas por su cirugía actual (a pesar de una buena baja de peso) y requieran de una conversión a una nueva cirugía que solucione estos problemas. Un ejemplo es el caso del reflujo gastreoesofágico severo luego de una Gastrectomía en Manga o una Banda Gástrica.

El balón gástrico o intragástrico es un procedimiento en el cual se introduce un “globo de plástico” especial, al interior del estómago, mediante una endoscopía. Luego, el balón se llena con líquido o aire (dependiendo del tipo de balón), hasta llegar a un volumen de entre 500 cc. a 700 cc.

EN QUIÉNES ESTÁ INDICADO:

• En pacientes con sobrepeso que no califican para una cirugía bariátrica o pacientes con obesidad grado 1, que no desean realizarse una cirugía.
• Como alternativa en pacientes obesos con enfermedades o condiciones de alto riesgo para una cirugía.
• También se puede utilizar en pacientes megaobesos, para prepararlos de forma segura para una posterior cirugía.

QUÉ VENTAJAS TIENE:

• Seguridad:

En este procedimiento, las complicaciones son extraordinariamente excepcionales si es realizado en centros especializados.

• Menos Invasivo:

No requiere de una cirugía y se realiza con sedación, lo que permite que el paciente se realice el procedimiento de forma ambulatoria.

QUÉ DESVENTAJAS TIENE:

• Es transitorio:

El dispositivo debe ser retirado luego de 6 meses de su instalación. Después de eso, el paciente debe tener un muy buen control con el equipo médico para mantener su baja de peso.

• Retiro Precoz:

En algunos pacientes, esta técnica produce muchas nauseas y vómitos por tiempo prolongado, llegando a ser necesario el retiro el balón antes de tiempo (5% aproximadamente).

• Menor Baja de Peso:

En comparación con las cirugías de obesidad como Manga Gástrica o Bypass Gástrico, el balón logra bajas de peso inferiores.